Endosalpingiosis of the bladder. Clinical observation and literature analysis

Full Text

Введение

Эндосальпингиоз – крайне редкое доброкачественное новообразование, характеризующееся развитием кист и железистых структур, выстланных мерцательным эпителием трубного типа в органах и тканях, находящихся вне фаллопиевых труб. Эндосальпингиоз может быть изолированным, что встречается казуистически редко, или развиваться в сочетании с другими аномалиями мюллерова протока (мюллерианоз – эктопия ткани мюллерова протока), где помимо мерцательного эпителия трубного типа (эндосальпингиоз) присутствует эндоцервикальный муцинозный эпителий (эндоцервикоз) и эндометрий (эндометриоз).

Впервые заболевание описано в 1930 г. Джоном Сампсоном, обнаружившим эпителий, напоминающий эпителий фаллопиевых труб, в эктопических местах [1].

Эпидемиология эндосальпингиоза изучена недостаточно. В большинстве случаев диагноз устанавливается в результате случайной находки при гистологическом исследовании операционного материала больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу гинекологических или урологических заболеваний. Эндосальпингиоз обнаружен в участках широкой связки матки у 2,4 % (n = 287) женщин после сальпингэктомии [2]. В ретроспективном исследовании он выявлен у 11,8 % (n = 51) женщин с симптомами хронической тазовой боли [3]. Средний возраст постановки диагноза составляет 47,2 года [4].

По данным мировой литературы базы PubMed, зарегистрировано всего 7 случаев эндосальпингиоза мочевого пузыря (МП) и 17 случаев мюллерианоза МП.

В своей работе мы представляем редкое клиническое наблюдение гистологически подтвержденного эндосальпингиоза МП у пациентки 44 лет, получившей комбинированное лечение. Описанное наблюдение является 8-м задокументированным случаем изолированного эндосальпингиоза МП в мире.

Клинический случай

Пациентка Т., 44 лет в сентябре 2023 г. проходила комплексное обследование по месту жительства. По данным ультразвукового исследования органов малого таза выявлено образование в МП. В октябре 2023 г. выполнена трансуретральная резекция МП. В результате гистологического исследования определена переходно-клеточная папиллома. В ноябре 2023 г. пациентка предъявила жалобы на макрогематурию, в связи с чем урологом по месту жительства назначена гемостатическая терапия и рекомендована трансуретральная резекция МП, операция выполнена в том же месяце. Гистологически верифицирован неинвазивный папиллярный уротелиальный рак G1 без элементов мышечного слоя в препарате. Мультидисциплинарным консилиумом, проведенным по месту жительства, принято решение о назначении 4 циклов химиотерапии в режиме GC: цисплатин 70 мг/м² в 1-й день внутривенно + гемцитабин 1000 мг/м² в 1, 8 и 15-й дни каждые 4 нед внутривенно с последующим хирургическим вмешательством в объеме радикальной цистэктомии. По месту жительства проведен 1 курс химиотерапии. Пациентка обратилась на консультацию в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина в феврале 2024 г. Из анамнеза установлено, что ей проводили хирургическое вмешательство в объеме гистерэктомии, аднексэктомии справа 4 года назад по поводу миомы матки.

При пересмотре гистологических препаратов в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина в исследуемом материале найдены клетки, подозрительные в отношении уротелиальной карциномы. Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием (рис. 1), по результатам которой в области верхушки МП, по левой его стенке обнаружено опухолевое образование с размерами 2,5 × 1,8 × 2,2 см, располагающееся в мышечном слое (предположительно исходящее из паравезикальной клетчатки с распространением в стенку МП). При цистоскопии в области верхушки МП на слизистой оболочке визуализировалось экзофитное образование на широком основании размерами до 2,5 см, создавалось впечатление о прорастании опухоли извне.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза с внутривенным контрастированием, Т2-режим: а – сагиттальный срез, стрелкой указано образование мочевого пузыря; б – корональный срез, желтой стрелкой указано образование мочевого пузыря, зеленой – левый яичник с кистами и фолликулами

Fig. 1. Contrast-enhanced T2-weighed magnetic resonance images of the pelvic organs: а – sagittal section, arrow points at a lesion in the bladder; б – coronal section, yellow arrow points at a lesion in the bladder, green arrow points at the left ovary with cysts and follicles

 

Принято решение о проведении трансуретральной резекции МП с определением дальнейшей тактики лечения по результатам планового гистологического исследования операционного материала. Операция выполнена в марте 2024 г. (рис. 2).

 

Рис. 2. Интраоперационная картина: а – образование в мочевом пузыре; б – площадка после электроэксцизии образования

Fig. 2. Intraoperative picture: а – lesion in the bladder; б – operating field after electrical excision of the neoplasm

 

Данные интраоперационного осмотра всех отделов МП полностью соответствовали результатам ранее проведенной цистоскопии. При надавливании петлей резектоскопа на опухолевое образование создавалось впечатление о наличии в его структуре полостей с жидкостными включениями. При электроэксцизии образования отмечено выделение слизеобразного мутного содержимого из вскрывающихся полостей опухоли. Проведена резекция описанного опухолевого образования и мышечных слоев стенки МП, визуально инфильтрированных опухолью. С учетом мышечно-инвазивного характера опухоли принято решение ограничиться данным объемом резекции.

Послеоперационный период протекал без особенностей, уретральный катетер удален на 2-е сутки.

При плановом гистологическом исследовании операционного материала выявлено наличие кист и железистых структур, сформированных фиброзно-мышечной стромой, выстланных цилиндрическим, уплощенным кубическим эпителием без признаков атипии (рис. 3). Иммуногистохимически определена экспрессия антител к прогестероновым, эстрогеновым рецепторам, белку Pax8. Отсутствовала экспрессия таких маркеров, как WT1, CK20 (рис. 4). Гистологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали эндосальпингиозу МП.

 

Рис. 3. Микроскопическая картина ткани опухоли мочевого пузыря, окраска гематоксилином и эозином: а – фрагменты стенки мочевого пузыря (МП) с кистами (К), выстланными цилиндрическим (ЦЭ) и уплощенным кубическим эпителием, ×100; б – то же, ×50; в – фрагменты стенки мочевого пузыря с уротелием (У) с кистами, выстланными цилиндрическим эпителием, ×70

Fig. 3. Microscopic picture of bladder tumor tissue, hematoxylin and eosin staining: а – fragments of bladder (B) wall with cysts (C) lined with cylindrical (CE) and squamous cubic epithelium, ×100; б – same sample, ×50; в – fragments of bladder wall with urothelium (U) with cysts lined with cylindrical epithelium, ×70

 

Рис. 4. Иммуногистохимическая картина: а – с Pax8. Положительная внутриядерная экспрессия, ×90; б – с прогестероновыми рецепторами. Положительная внутриядерная экспрессия в 100 % клеток, степень экспрессии ++, ×400; в – с эстрогеновыми рецепторами. Положительная внутриядерная экспрессия в 100 % клеток, степень экспрессии ++, ×100

Fig. 4. Immunohistochemical picture: а – with Pax8. Positive intranuclear expression, ×90; б – with progesterone receptors. Positive intranuclear expression in 100 % of cells, expression level ++, ×400; в – with estrogen receptors. Positive intranuclear expression in 100 % of cells, expression level ++, ×100

 

По решению мультидисциплинарного консилиума с учетом доброкачественного характера заболевания рекомендовано динамическое наблюдение с рассмотрением вопроса о назначении гормональной терапии. Пациентка получала бусерелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 6 мес.

По результатам контрольных ультразвуковых исследований и цистоскопии, проведенных в течение 1 года после хирургического вмешательства, свидетельств рецидива в МП не получено. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием, в области верхушки МП, по левой стенке, в толще мышечного слоя сохранялось образование размерами 2,1 × 1,8 × 1,4 см (ранее 2,5 × 1,8 × 2,2 см). Других участков локального утолщения стенки МП не выявлено (рис. 5).

 

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы органов малого таза с внутривенным контрастированием, Т2-режим. Образование мочевого пузыря указано стрелкой: а – сагиттальный срез; б – корональный срез

Fig. 5. Contrast-enhanced T2-weighed magnetic resonance images of the pelvic organs. Lesion in the bladder is shown with an arrow: а – sagittal section; б – coronal section

 

С учетом уменьшения размеров образования и отсутствия симптомов пациентке рекомендованы наблюдение у гинеколога и эндокринолога по месту жительства, проведение контрольных ультразвуковых исследований органов малого таза и цистоскопии каждые 6 мес, магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием и последующей консультацией онкоуролога 1 раз в год.

Обсуждение

Патогенез мюллерианоза и эндосальпингиоза остается до конца не выясненным. Однако были выдвинуты некоторые гипотезы. Имплантационная теория R. H. Young и P. B. Clement предполагает, что ткань мюллерова протока внедряется в стенку МП во время оперативных вмешательств на органах малого таза (например, кесарева сечения) [5]. Эта теория подтверждается тем фактом, что пациенты с мюллерианозом часто имеют в анамнезе хирургические операции на органах малого таза (в 9 из 17 случаев) [6].

C. Donné и соавт. предложили метапластическую теорию патогенеза эндосальпингиоза и мюллерианоза, которая предполагает развитие компонентов ткани мюллерова протока из клеток мезотелия брюшины под действием гормонального, воспалительного или механического факторов. Авторы выдвинули свою гипотезу на основании наблюдений описанных случаев: мюллерианоз МП встречается преимущественно в брюшинной его части – задней стенке и верхушке; наличие нескольких компонентов мюллеровой ткани может отражать их способность к дифференцировке из клеток-предшественников с большим пролиферативным и дифференцировочным потенциалом [7]. G. Branca и V. Barresi подтверждают ранее выдвинутые гипотезы о потенциале мезотелия к дифференцировке в маточные трубы, эндометрий и эндоцервикальную ткань у взрослого человека [8]. В описании клинического случая у пациентки с мюллерианозом МП J. Koren и соавт. представили результат гистологического исследования, где на фоне железистого цистита выявлен очаг метапластического реснитчатого эпителия трубного типа, неразрывно связанный с уротелием. Поэтому они предположили, что мюллерианоз может возникать в результате метаплазии уротелия на фоне хронического воспаления, что также подтверждает метапластическую теорию развития эндосальпингиоза и мюллерианоза [9].

Гистологический диагноз имеет важное значение для выявления мюллерианоза и эндосальпингиоза МП. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с мышечно-инвазивным уротелиальным раком. Мюллерианоз и эндосальпингиоз МП могут его имитировать, поражая слизистую и мышечную оболочки МП. Поэтому, несмотря на крайне редкие случаи данного заболевания, гистологическое и иммуногистохимическое исследования бесспорно важны для постановки правильного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Мы проанализировали мировую литературу и отобразили все описанные случаи эндосальпингиоза МП в табл. 1.

 

Таблица 1. Анализ мировой литературы, описывающей случаи эндосальпингиоза мочевого пузыря

Table 1. Analysis of international literature describing cases of endosalpingiosis of the bladder

№ No	Возраст, лет Age, years	Клиническая картина манифестации заболевания Clinical picture of disease manifestation	Анамнез Medical history	Размер и топография опухоли Tumor size and topography	Лечение Treatment	Период наблюдения, мес Follow-up duration, months	Отдаленные результаты лечения Long-term treatment outcomes	Источник Source	Год публикации Publication year
1	46	Боли в правом боку, дизурия, гематурия Pains in the right side, dysuria, hematuria	Гистерэктомия 15 лет назад Hysterectomy 15 years ago	3,4 ×2,8 см, задняя стенка мочевого пузыря ближе к верхушке с наличием внутрипузырного компонента 3.4 × 2.8 cm, posterior wall of the bladder closer to the apex with intravesical component	ТУР МП TURBT	6	Отсутствие резидуальной опухоли No residual tumor	[10]	2014
2	37	Случайная находка Accidental find	Резекция яичника (киста яичника), резекция прямой кишки (ректальный эндометриоз) (давность неизвестна) Resection of the ovary (ovarian cyst), resection of the rectum (rectal endometriosis) (timeline unknown)	2 см, задняя стенка мочевого пузыря 2 cm, posterior wall of the bladder	ТУР МП TURBT	НД ND	НД ND	[6]	2014
3	67	Нециклическая боль над лоном в течение 2 лет Noncyclical pain above the pubis for 2 years	Кесарево сечение, гистерэктомия (давность неизвестна) Caesarean section, hysterectomy (timeline unknown)	2 см, купол мочевого пузыря 2 cm, dome of the bladder	ТУР МП TURBT	26	Отсутствие резидуальной опухоли No residual tumor	[11]	2002
4	48	Случайная находка при обследовании по поводу дисфункционального маточного кровотечения (фибромиома матки) Accidental find during examination due to dysfunctional uterine bleeding (uterine fibroid)	Отсутствие хирургических вмешательств в анамнезе Absence of history of surgical interventions	2,4 × 1,9 см, задняя правая стенка мочевого пузыря 2.4 × 1.9 cm, posterior right wall of the bladder	ТУР МП TURBT	12	Отсутствие резидуальной опухоли No residual tumor	[12]	2004
5	54	Дизурические явления в течение нескольких предшествующих лет с отрицательной динамикой в последние 6 мес Dysuric phenomena for several years with negative dynamics for the last 6 months	Гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия 30 лет назад (интраоперационная травма мочевого пузыря) Hysterectomy, bilateral adnexectomy 30 years ago (intraoperative injury of the bladder)	2,5 см, задняя стенка мочевого пузыря 2.5 cm, posterior wall of the bladder	ТУР МП TURBT	НД ND	НД ND	[13]	2010
6*	49	НД ND	НД ND	НД ND	НД ND	НД ND	НД ND	[14]	2013
7	40	Гематурия Hematuria	Гистерэктомия без аднексэктомии 3 года назад (интраоперационная травма мочевого пузыря), 3 кесаревых сечения в анамнезе (давность неизвестна) Hysterectomy without adnexectomy 3 years ago (intraoperative injury of the bladder), 3 Caesarean sections (timeline unknown)	2 см, задняя стенка мочевого пузыря 2 cm, posterior wall of the bladder	ТУР МП TURBT	Описывают только контроль через 3 мес Only control 3 months later is described	Отсутствие резидуальной опухоли No residual tumor	[15]	2018
8	44	Гематурия Hematuria	Гистерэктомия, аднексэктомия справа 4 года назад Hysterectomy, adnexectomy on the right 4 years ago	2,5 см, задняя стенка мочевого пузыря в области верхушки 2.5 cm, posterior wall of the bladder near the apex	ТУР МП TURBT	10	Отсутствие резидуальной опухоли (в полости мочевого пузыря) No residual tumor (inside bladder cavity)	Представленный клинический случай This clinical case	2025

*Доступна только аннотация статьи.

Примечание. ТУР МП – трансуретральная резекция мочевого пузыря; НД – нет данных.

*Only article abstract is available.

Note. TURBT – transurethral resection of bladder tumors; ND – no data.

 

Выводы

Наш случай демонстрирует редкость эндосальпингиоза МП, сложность дифференциальной диагностики данного образования и необходимость проведения комплексного обследования с обязательным определением точного гистогенеза опухоли перед выбором тактики лечения больных с новообразованиями МП. В представленном клиническом случае пациентке удалось избежать продолжения системной химиотерапии, выполнения радикальной цистэктомии и сохранить приемлемое качество жизни, избавившись от симптомов заболевания.

About the authors

K. A. Turupaev

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8887-5108
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

D. D. Ladyko

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-5878-6951
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

A. K. Tsutsaev

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-8645-4365
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

A. V. Klimov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0727-2976
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

K. M. Figurin

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9158-837X
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

V. B. Matveev

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: Kir-turupaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7748-9527
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

References

Supplementary files