Application of reconstructive plastic surgery techniques in the treatment aggressive spinal osteoblastoma: clinical case

Full Text

Введение

Остеобластома позвоночника – редкая доброкачественная опухоль костной ткани, происходящая из остеобластов (клеток, формирующих кость), на долю которой приходится около 1 % всех первичных опухолей костей и от 1 до 5 % всех доброкачественных опухолей костей c наиболее частой локализацией в позвоночнике [1, 2]. Исторически остеобластому называли гигантской остеоидной остеомой, что подчеркивало ее гистопатологическое и рентгенологическое сходство с данной опухолью [3]. Однако остеобластома характеризуется более агрессивным течением, выраженным полиморфизмом и зачастую наличием мягкотканного компонента [4].

Наиболее часто остеобластома локализуется в задних элементах позвоночного столба, а именно в области дужки и корня дуги, однако нередко наблюдается распространение опухоли через корень в тело позвонка [2, 5, 6]. Хотя опухоль является доброкачественной, ее агрессивные формы могут поражать более 1 позвонка и, как следствие, приводить к тяжелым непоправимым последствиям в виде вторичной деформации, патологического перелома и выраженного стеноза позвоночного канала с возникновением неврологической симптоматики [7].

Хирургическое лечение требует радикального подхода, заключающегося в полной резекции опухоли с зоной окружающего склероза. В первую очередь это связано с высоким риском рецидива остеобластом, который, по данным литературы, достигает 50 % [2, 8]. Абластичное удаление остеобластом сопряжено с рядом трудностей. В связи с особенностями анатомии структур позвонка и интимным прилеганием опухоли к спинному мозгу, нервным корешкам и сосудам затруднен визуальный контроль опухоли, поэтому интраоперационная навигация крайне необходима при проведении вмешательств такого рода. Другая проблема заключается в проведении пластики пострезекционной полости для восстановления опороспособности позвонков и создания условий для дальнейшего роста костной ткани.

Для решения первой проблемы следует проводить компьютерно-томографический (КТ) контроль, на основании которого легче оценить взаимоотношение патологического очага со здоровыми костными структурами. Однако при выраженном мягкотканном компоненте это практически невозможно и имеется высокий риск неполного удаления опухоли и диссеминации фрагментов патологического очага, что резко повышает вероятность продолженного роста опухоли.

С целью склерозирования опухолевого процесса применяют препарат деносумаб. Данный препарат назначается off-label, неоадъювантная терапия помогает определить истинные границы опухоли и улучшает дифференцировку относительно нервов и сосудов, что облегчает проведение полной резекции [9–11].

Проблема костной пластики пострезекционной полости остается актуальной, на данный момент нет четких рекомендаций по замещению костных дефектов позвонков. В современной литературе существует немалое количество статей с описанием резекции остеобластом, однако нет описания техники металлофиксации и адекватной костной пластики с замещением пострезекционного дефекта костными трансплантатами.

Цель работы – на примере клинического случая с агрессивной остеобластомой позвоночника описать применение комбинированного подхода в лечении, включающего неоадъювантную терапию деносумабом, абластичное удаление опухоли и реконструкцию обширного дефекта индивидуальным аллотрансплантатом с металлофиксацией.

Клинический случай

Пациент, 17 лет, в ноябре 2024 г. обратился в отделение детской костной патологии и подростковой ортопедии НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова с длительным болевым синдромом в грудном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что болевой синдром беспокоит с 2023 г., по месту жительства длительно наблюдался у травматолога-ортопеда, невролога, проводилась консервативная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Со временем болевой синдром усиливался, больной начал принимать НПВП до 4–5 раз в день. В декабре 2024 г. выполнена магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника, выявлен неопластический процесс с поражением на уровнях позвонков Тh4–Тh5 справа со стенозом спинного мозга (рис. 1). Проведено КТ-исследование, на основании результатов которого предварительно поставлен диагноз «агрессивная остеобластома позвонков Тh4–Тh5». Диагноз верифицирован посредством проведения трепанобиопсии.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография позвоночника. Остеобластома позвонков Th4–Th5

Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the spine. Osteoblastoma of the Th4–Th5 vertebrae

 

На момент консультации болевой синдром по визуально-аналоговой шкале составлял 7 баллов. Опухоль по классификации WBB (система Вайнштейна–Бориани – Биаджини) занимала 9–12-ю радиальные зоны с прорастанием в позвоночный канал [12]. По классификации K. Tomita и соавт. относится к 6-му типу [13], по классификации W. F. Enneking – к III стадии [14].

С учетом наличия выраженного мягкотканного компонента и отсутствия дифференцированной структуры на основании онкологического консилиума в рамках off-label терапии пациенту назначен препарат деносумаб 120 мг подкожно 1 раз в неделю – 4 введения (1, 8, 15, 28-й дни), далее 1 раз в месяц – 1 введение.

Через 2 мес в результате проведения повторного КТ-исследования отмечено выраженное склерозирование и отграничение опухоли от здоровых тканей (рис. 2).

 

Рис. 2. Компьютерная томография позвоночника. Остеобластома позвонков Th4–Th5 до (вверху) и после (внизу) неоадъювантной терапии

Fig. 2. Computed tomography of the spine. Osteoblastoma of the Th4–Th5 vertebrae before (upper image) and after (lower image) neoadjuvant therapy

 

Болевой синдром после 3 нед терапии деносумабом снизился с 7 до 1 балла по визуально-аналоговой шкале, в связи с чем пациент перестал нуждаться в НПВП.

Хирургическое вмешательство проводили под интубационным наркозом с укладкой больного на живот на окончатую раму. Доступ осуществлен по линии остистых отростков. Выполнено скелетирование задних элементов в областях потенциальной установки транспедикулярных винтов и резекции опухоли.

В начале операции установили транспедикулярные винты на уровне Th3–6 слева и Th3, Th6 справа. При помощи высокоскоростного бора и кусачек Керрисона удалили остистые отростки, дуги, поперечные отростки и корни дуг позвонков Th4–Th5 вместе с опухолью. Резекцию проводили по принципу «от периферии к центру» с целью снижения риска диссеминации фрагментов опухоли. Выполнили ревизию дуральной оболочки спинного мозга и оценку распространения опухоли под дужки смежных позвонков. При помощи биполярной коагуляции обработали пострезекционный дефект в пределах контактирующих с опухолью костных структур (рис. 3).

 

Рис. 3. Внешний вид раны до (слева) и после (справа) удаления опухоли. Осуществлены резекция остеобластомы и декомпрессия спинного мозга и корешков

Fig. 3. Appearance of the wound before (left) and after (right) tumor resection. Osteoblastoma resection and decompression of the spine and roots were performed

 

Для замещения обширного пострезекционного дефекта предварительно заготовлен костный трансплантат, представленный сегментом позвоночника. Аллотрансплантат изготовлен из трупных позвонков Тh8–Тh9 (рис. 4).

 

Рис. 4. Подготовка и моделирование костных аллотрансплантатов перед проведением костной пластики пострезекционного дефекта

Fig. 4. Preparation and modeling of bone allotransplants prior to bone reconstruction of the postresection defect

 

После резекции опухоли и ревизии позвоночного канала при помощи кусачек и высокоскоростного бора путем отсечения лишней костной ткани смоделирован костный трансплантат. Сформированы форамины для нервных корешков и каналы для проведения винтовых имплантов в тела позвонков.

Трансплантат зафиксировали при помощи транспедикулярных винтовых имплантов, в результате чего удалось достигнуть прочного контакта костной ткани тел позвонков с аллокостью и тем самым уменьшить подвижность трансплантата относительно собственной ткани пациента.

Далее осуществили финальную фиксацию стерней в винтовых имплантах.

Длительность операции составила 5 ч 35 мин, общий объем кровопотери – 690 мл. Пациент вертикализирован на 2-е сутки после операции. По данным КТ-исследования отмечена абластичная резекция опухоли в пределах области склероза после терапии деносумабом. Также определяется прочный контакт аллотрансплантатов с костью пациента в области корней дуг за счет винтовых имплантов (рис. 5).

 

Рис. 5. Компьютерная томография после удаления опухоли, металлофиксации и замещения пострезекционного дефекта аллотрансплантатом

Fig. 5. Computed tomography after tumor resection, metal fixation and postresection defect replacement with an allotransplant

 

В послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидива опухоли пациенту назначено 4 введения деносумаба в дозе 120 мг 1 раз в 3 мес (off-label). Контрольные КТ-осмотры проводили на 3, 6 и 12-й месяцы после операции, в дальнейшем – 1 раз в 6 мес. На контрольных осмотрах пациент отмечал полное купирование болевого синдрома, потребность в приеме НПВП в настоящее время отсутствует. По данным контрольных КТ-исследований, выполненных на 3 и 6-м месяцах после операции, рецидив опухоли не выявлен. Отмечается частичная перестройка трансплантата.

Обсуждение

Главной и первоначальной целью в хирургии опухолей является полное удаление патологического очага с максимально возможной точностью и минимальным риском осложнений. Это особенно актуально при такой патологии, как агрессивная остеобластома позвоночника, характеризующаяся наличием мягкотканного компонента, сложной локализацией и высокой вероятностью рецидивов [2, 8, 15]. Для проведения абластичной резекции решающими элементами являются качественная предоперационная подготовка и интраоперационная навигация. Представленный клинический пример сочетает основные подходы травматолого-ортопедического, онкологического и нейрохирургического профилей.

Большинство остеобластом с мягкотканным компонентом и агрессивным ростом имеют высокий риск рецидивов, именно поэтому S. Boriani и соавт. указали, что в отношении таких опухолей (III стадии по классификации W. F. Enneking) оправдана более агрессивная хирургическая тактика, но даже это не гарантирует отсутствие рецидива [16]. В последнее время активное применение препарата деносумаб позволило расширить показания к его использованию, в том числе для лечения агрессивных форм остеобластом позвоночника [17]. Неоадъювантная терапия данным препаратом увеличивает костную плотность опухоли за счет склерозирования мягкотканного компонента. Этот подход существенно улучшает КТ-визуализацию опухоли при планировании хирургического вмешательства и ее интраоперационную дифференцировку относительно близлежащих тканей, а также снижает риск рецидива опухолевого роста [9–11, 16].

При обширных пострезекционных дефектах применение металлофиксаторов является обязательным из-за высокого риска развития послеоперационных деформаций [16]. Однако помимо стандартных металлоконструкций необходим материал для замещения дефекта, поскольку он обеспечивает формирование костного блока. В таком случае роль имплантов становится вторичной по отношению к собственным тканям пациента, что снижает риск нестабильности конструкции в отдаленном послеоперационном периоде. Наиболее оптимально применение ауто- или аллокостного трансплантата.

Преимущество аутотрансплантатов состоит в том, что они обладают остеоиндуктивным, остеокондуктивным и остеогенным свойствами, однако имеют и несколько недостатков: возможная боль в области забора трансплантата, трудность моделирования для проведения сложной пластики и ограниченное количество. Поэтому аутотрансплантаты часто дополняют или заменяют аллотрансплантатами, особенно при масштабных реконструкциях [17–19]. Недостатком аллотрансплантатов можно считать отсутствие остеогенных и остеоиндуктивных свойств [20]. Согласно нашему опыту, формирование костного блока не зависит от типа используемого трансплантата (ауто- или алло-), имеются различия лишь в сроках консолидации. В метаанализе B. D. Elder и соавт. также подтверждается, что формирование костного блока не определяется происхождением трансплантата, но зависит от предшествующего лечения, например химио- или лучевой терапии [18].

Мы считаем, что для повышения эффективности костной пластики трансплантат должен обладать достаточной прочностью и массивностью, чтобы выдерживать осевую нагрузку на позвоночник. Однако наиболее важным фактором является обеспечение прочного контакта между трансплантатом и собственной костью пациента. Этого можно достичь при сочетании техники костной пластики с металлофиксацией, поскольку винтовые импланты обеспечивают не только стабильность оперированных сегментов, но и фиксацию самого аллотрансплантата. Стабильная фиксация трансплантата относительно собственной костной ткани снижает риск его рассасывания и перелома.

При анализе публикаций, посвященных доброкачественным опухолям позвоночника, мы отметили, что большинство авторов уделяют основное внимание радикальному удалению опухоли и предотвращению рецидивов, что первично в хирургии опухолей позвоночника. Однако вопросам методики костной пластики уделяется недостаточно внимания, хотя данная проблема является актуальной и нерешенной. Перспективные направления дальнейших исследований – оценка отдаленных результатов (формирование костного блока, частота рецидивов), оптимизация протоколов неоадъювантного применения деносумаба при лечении остеобластом, а также сравнительный анализ эффективности применения ауто- и аллотрансплантатов при замещении пострезекционных дефектов.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует успешное применение комбинированного подхода в лечении агрессивной остеобластомы позвоночника, включающего неоадъювантную терапию деносумабом, абластичное удаление опухоли и реконструкцию обширного дефекта индивидуальным аллотрансплантатом с металлофиксацией. Данное наблюдение подчеркивает важность междисциплинарного подхода (онкология, травматология-ортопедия, нейрохирургия) и необходимость индивидуального планирования оперативного вмешательства с учетом стадии опухоли по W. F. Enneking и анатомических особенностей позвоночника больного. Мы не нашли источников, в которых упоминалось бы использование пересаженных структур аллогенных позвонков. В связи с этим наш опыт можно назвать первым при лечении остеобластом. Ввиду отсутствия стандартизированных рекомендаций по лечению остеобластом позвоночника описание столь многофакторного хирургического вмешательства будет полезным для хирургов, занимающихся костной патологией позвоночника.

About the authors

A. A. Snetkov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: isnetkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5837-9584
Russian Federation, 10 Priorova St., Moscow, 127299

R. S. Gamayunov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of Russia

Email: isnetkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9960-9427
Russian Federation, 10 Priorova St., Moscow, 127299

I. D. Ishkinyaev

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of Russia

Email: isnetkov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-2228-1405
Russian Federation, 10 Priorova St., Moscow, 127299

O. M. Romantsova

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: isnetkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2310-0106
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

References

Supplementary files