Thoracoscopic pneumonectomy in lung cancer patients: surgical technique and immediate outcomes

Full Text

Введение

Активная разработка новых подходов к лекарственной терапии рака легкого позволила улучшить прогноз исходов, но наиболее эффективный метод локального контроля – по-прежнему хирургическое лечение. Объем вмешательства может варьировать от анатомических сегментэктомий до пневмонэктомии, а главным приоритетом при этом является выполнение радикальной операции R0 c корневой и медиастинальной лимфодиссекцией [1, 2]. В последние годы отмечается тенденция к снижению удельного веса пневмонэктомий за счет бронхо- и ангиопластических вмешательств [3]. Так, в 2019 г. доля бронхопластических лобэктомий достигла 30–50 %, а за период с 1996 по 2017 г. не превышала 30 % [4].

Подобная статистика также показывает, что у значимой доли пациентов единственно возможной опцией радикального хирургического лечения остается пневмонэктомия. Наиболее распространенный хирургический доступ для пневмонэктомии – торакотомия. Основные аргументы в пользу такого подхода касаются проблем острой ревизии корня легкого, определения истинных границ опухолевого поражения и уточнения возможности выполнения органосохраняющей операции. Тем не менее совершенствование диагностических алгоритмов и отработка хирургической техники позволили пересмотреть отношение специалистов к данному вопросу и способствовали появлению новых работ по оценке применимости полностью торакоскопических пневмонэктомий.

Данные литературы по этой теме противоречивы. Так, представленные в 2014 г. результаты ретроспективного исследования A. Battoo и соавт. демонстрируют отсутствие достоверных различий между группами открытой и малоинвазивной хирургии по показателю интраоперационной кровопотери (225 и 400 мл соответственно; p = 0,844) и сроку стационарного лечения (6 и 5 сут соответственно; p = 0,193), однако показывают значимое снижение интенсивности болевого синдрома через 1 год (сохранение боли у 53 и 19 пациентов соответственно; p = 0,031) и большую медиану общей выживаемости при местно-распространенном процессе (13 и 42 мес соответственно; p = 0,042) в группе выполнения торакоскопической пневмонэктомии [5]. В свою очередь, в ретроспективном анализе J. Luo и соавт. не выявлено значимых различий по непосредственным и отдаленным результатам лечения, но показано увеличение риска несостоятельности культи главного бронха при правосторонних вмешательствах как в группе торакоскопической пневмонэктомии (16,7 % против 0 %; p = 0,005), так и в группе открытых операций (6,5 % против 0,7 %; p = 0,002) [6].

В РФ торакоскопические пневмонэктомии не получили широкого распространения. В 2017 г. одним из первых свой опыт представил П. В. Кононец, показав удовлетворительные функциональные результаты и техническую возможность онкологически адекватной операции [7]. Аналогичные итоги были представлены в работе А. С. Аллахвердяна и соавт., продемонстрировавших сопоставимую частоту осложнений между группами и сокращение длительности стационарного лечения в группе торакоскопического доступа [8].

Таким образом, представленные научные данные демонстрируют очевидные преимущества торакоскопических пневмонэктомий при раке легкого, а описанная разница в результатах исследований и отсутствие унифицированного подхода к выполнению операции определяют актуальность темы нашего исследования.

Цели настоящей работы – разработка воспроизводимого подхода к выполнению торакоскопической пневмонэктомии и оценка непосредственных хирургических результатов открытой и торакоскопической (однопортовой и мультипортовой) пневмонэктомии.

Материалы и методы

В ретроспективное когортное исследование включены пациенты, оперированные по поводу рака легкого в период с 2016 по 2023 г. в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н. Н. Блохина, Московской городской онкологической больнице № 62 и Областной клинической больнице № 1 г. Тюмень. В связи с пилотным характером исследования объем выборки определен фактическим числом набранных пациентов за указанный временной интервал.

Критериями включения служили наличие морфологически подтвержденного первичного резектабельного немелкоклеточного (аденокарцинома, плоскоклеточный рак) или мелкоклеточного рака легкого, возраст пациента от 18 до 75 лет и функциональный статус ECOG 0–2. Критериями исключения являлись опухолевая диссеминация, мезенхимальная структура опухоли, осложненное течение опухолевого процесса (абсцесс, распад) и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (неконтролируемая артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт давностью < 6 мес, психические расстройства, клинически значимая болезнь коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность классов III/IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA), клинически значимая кардиомиопатия, наличие инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения в течение последних 6 мес или высокий риск неконтролируемой аритмии).

Оценку непосредственных результатов лечения проводили путем анализа количества удаленных лимфатических узлов, частоты R0-резекций, длительности стационарного лечения и продолжительности применения наркотических обезболивающих препаратов.

Для описания качественных и количественных признаков использовали абсолютные и относительные показатели. Для математической и статистической обработки данных применяли методы статистики для малых выборок в программе IBM SPSS Statistics (2024). Достоверность различий в сравниваемых группах оценивали с помощью критерия Стьюдента, U-критерия Манна–Уитни, критерия согласия Пирсона (χ²) и точного теста Фишера. За статистически значимое принято значение показателя p ≤ 0,05.

Оригинальная техника торакоскопической пневмонэктомии

Торакоскопическая пневмонэктомия справа

Для обеспечения максимальной эргономичности и безопасности вмешательства после позиционирования пациента на левом боку и поднятия реклинационного валика выполняется предварительная разметка мест установки торакопортов. Мы используем доступ с 6 портами. Расположение основных 5 портов мало отличается от такового при классических лоб- или сегментэктомиях, описанных ранее [3]. Основными отличиями служат уменьшение размера переднего нижнего порта до 5 мм и формирование дополнительного порта 30–60 мм сзади в наиболее широком участке X межреберья по задней подмышечной линии, где ребра не имеют плотной фиксации между собой и могут быть эффективно и малотравматично разведены (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение портов при выполнении торакоскопической пневмонэктомии справа: а – разметка перед началом операции, добавлен 1 нижний передний порт 5 мм по передней подмышечной линии; б – установленные рабочие порты, смещение переднего нижнего порта кзади показано стрелкой

Fig. 1. Port placement in thoracoscopic right pneumonectomy: а – pre-operative markings, an additional frontal lower port is added 5 mm along the anterior axillary line; б – intraoperative port placement, frontal lower port displacement to the back is shown by an arrow

 

Вмешательство осуществляется в соответствии с принципом «nodes first». Техника бифуркационной и паратрахеальной лимфодиссекции не отличается от представленной в работе П. В. Кононца [3]. После мобилизации легочной связки и удаления клетчатки с лимфатическими узлами средостения выделяют и готовят к пересечению анатомические структуры корня легкого. При правосторонних операциях для безопасного доступа к основному стволу правой легочной артерии на 1-м этапе целесообразно пересечение верхней легочной вены, для чего легкое отводят кзади и выполняют широкую переднюю медиастинотомию вдоль диафрагмального нерва.

У некоторых пациентов с крупными опухолями, корневой лимфоаденопатией или выраженным посттерапевтическим фиброзом мобилизация легочных вен может быть затруднена. В подобных случаях необходимо выполнение перикардиотомии холодными ножницами с последующей интраперикардиальной обработкой сосудов (рис. 2).

 

Рис. 2. Перикардиотомия и интраперикардиальное выделение верхней легочной вены (1 – перикардиотомия; 2 – заворот перикарда; 3 – правая верхняя легочная вена; 4 – средняя доля правого легкого; 5 – интраперикардиальная часть правой верхней легочной вены; 6 – интраперикардиальное выделение задней полуокружности верхней легочной вены): а – перикардиотомия холодными ножницами; б – выделение передневерхней полуокружности правой верхней легочной вены; в – выделение передненижней полуокружности правой верхней легочной вены; г – завершающий этап выделения правой верхней легочной вены

Fig. 2. Pericardiotomy and intrapericardial mobilization of the right superior pulmonary vein (1 – pericardiotomy; 2 – pericardial reflection; 3 – right superior pulmonary vein; 4 – middle lobe of the right lung; 5 – intrapericardial part of the right superior pulmonary vein; 6 – intrapericardial mobilization of the right superior pulmonary vein’s posterior wall): а – pericardiotomy with cold endoscopic scissors; б – mobilization of antero-superior wall of the right superior pulmonary vein; в – mobilization of antero-inferior wall of the right superior pulmonary vein; г – final step of mobilization of the right superior pulmonary vein

 

Пересечение верхней легочной вены при этом не отличается от такового при стандартном подходе: эндоскопический степлер заводится через нижний задний или передний порт и позиционируется перпендикулярно оси сосуда (рис. 3, а, б). Вариант и этапность обработки нижней легочной вены зависят от многих факторов и могут проводиться как после пересечения легочной артерии, так и непосредственно после обработки верхней легочной вены (рис. 3, в, г).

 

Рис. 3. Выделение и пересечение правой верхней (а, б) и нижней (в, г) легочных вен (1 – правая верхняя легочная вена; 2 – вена V1 + V2 + V3; 3 – вена V4 + V5; 4 – верхняя доля правого легкого; 5 – средняя доля правого легкого; 6 – культя правой верхней легочной вены; 7 – правая нижняя легочная вена; 8 – нижняя доля правого легкого): а – позиционирование степлера на правой верхней легочной вене; б – положение степлера перед пересечением верхней легочной вены; в – позиционирование степлера на правой нижней легочной вене; г – положение степлера перед пересечением нижней легочной вены

Fig. 3. Mobilization and transection of the right superior (а, б) and inferior (в, г) pulmonary veins (1 – right superior pulmonary vein; 2 – V1 + V2 + V3 vein; 3 – V4 + V5 vein;4 – upper lobe of the right lung; 5 – middle lobe of the right lung; 6 – stump of the right superior pulmonary vein; 7 – right inferior pulmonary vein; 8 – lower lobe of the right lung): а – positioning of the endoscopic stapler on the right superior pulmonary vein; б – final endoscopic view before stapling of the right superior pulmonary vein; в – positioning of the endoscopic stapler on the right inferior pulmonary vein; г – final endoscopic view before stapling the right inferior pulmonary vein

 

Далее рассекают перикардиоартериальную связку и с помощью диссектора обходят основной ствол правой легочной артерии. Для обеспечения надлежащего сосудистого контроля и безопасности вмешательства на легочную артерию может быть наложена тканевая или резиновая тесьма. Пересечение и прошивание артерии удобно выполнять из переднего нижнего порта, при этом степлер должен быть позиционирован таким образом, чтобы его ось была строго перпендикулярна оси сосуда (рис. 4).

 

Рис. 4. Мобилизация и пересечение правой легочной артерии (1 – проксимальная культя правой верхней легочной вены; 2 – дистальная культя правой верхней легочной вены; 3 – передний артериальный ствол правой легочной артерии; 4 – основной ствол правой легочной артерии; 5 – дуга непарной вены; 6 – верхняя полая вена): а – проекция рассечения рыхлых сращений между культей правой верхней легочной вены и передней стенкой артерии (остатки перикардиоартериальной связки обозначены черными пунктирными линиями, направление рассечения – белой стрелкой); б – выделение нижней и задней стенок легочной артерии от передней стенки правого главного бронха; в, г – мобилизация артерии и заведение степлера

Fig. 4. Mobilization and transection of the right pulmonary artery (1 – proximal stump of the right superior pulmonary vein; 2 – distal stump of the right superior pulmonary vein; 3 – truncus anterior of the right pulmonary artery; 4 – right pulmonary artery; 5 – arch of the azygos vein; 6 – superior vena cava): а – direction of loose tissue transection between the stump of the right superior pulmonary vein and frontal surface of right pulmonary artery (remains of the pericardial ligament is marked with dashed lines and the direction of transection with a white arrow); б – mobilization of the inferior and posterior surfaces of the right pulmonary artery; в, г – mobilization of the right pulmonary artery and positioning of the stapler

 

Правый главный бронх пересекают в последнюю очередь. Как и в случае с нижней легочной веной, допускаются разные варианты пересечения бронха, при которых заведение сшивающего аппарата может выполняться как через задний нижний, так и через задний передний порты. Данный этап операции может быть значительно облегчен при помощи турникета, заведенного вокруг главного бронха, что позволяет осуществить эффективную тракцию, увеличить трахеобронхиальный угол и позиционировать степлер перпендикулярно оси бронха. На рис. 5 продемонстрирован вариант прошивания бронха, при котором легкое смещают кпереди, а сшивающий аппарат заводят через нижний задний порт.

 

Рис. 5. Позиционирование и пересечение правого главного бронха (1 – правый главный бронх; 2 – дуга непарной вены; 3 – культя правого главного бронха; 4 – трахеобронхиальный лимфатический узел; 5 – культя правой легочной артерии; 6 – культя правой верхней легочной вены): а – тракция легкого и позиционирование степлера (направление тракции показано белой стрелкой); б – пересечение правого главного бронха; в – культя правого главного бронха; г – укрепление культи правого главного бронха отдельными Z-образными швами

Fig. 5. Positioning and transection of right main bronchus (1 – right main bronchus; 2 – arch of the azygos vein; 3 – stump of the right main bronchus; 4 – tracheobronchial lymph node; 5 – stump of the right pulmonary artery; 6 – stump of the right superior pulmonary vein): а – traction of the right lung and positioning of the stapler (direction of traction is marked with a white arrow); б – stapling of the right main bronchus; в – stump of the right main bronchus; г – strengthening of the stump of the right main bronchus with Z-shaped sutures

 

Макропрепарат извлекают в герметичном контейнере через задний нижний порт. Плевральную полость промывают физиологическим раствором, проводят аэродинамическую пробу на герметичность культи, выполняют интраоперационную бронхоскопию и укрепляют культю бронха Z-образными швами колющей атравматической иглой. Учитывая высокие риски формирования бронхоплеврального свища в раннем послеоперационном периоде, мы дополнительно укрываем культю бронха медиастинальным жировым лоскутом на питающей ножке. Для профилактики формирования послеоперационной грыжи ребра в заднем нижнем мини-доступе сводятся одним Z-образным швом.

Торакоскопическая пневмонэктомия слева

Пациент располагается на операционном столе лежа на правом боку с поднятым реклинационным валиком. Предоперационная разметка практически не отличается от таковой при органосохраняющих операциях [3], за тем исключением, что расширенный порт опускается в X межреберье по заднеподмышечной линии (рис. 6).

 

Рис. 6. Расположение портов при выполнении торакоскопической пневмонэктомии слева: а – предоперационная разметка; б – фактическое положение торакопортов

Fig. 6. Port placement in thoracoscopic left pneumonectomy: а – preoperative markings for port placement; б – intraoperative port placement

 

Аналогично анатомическим резекциям операцию начинают с рассечения легочной связки и выполнения медиастинальной лимфодиссекции. Важной особенностью является мобилизация дистальной части нижнегрудного отдела трахеи и начального отдела правого главного бронха, необходимая для адекватного доступа к бифуркации трахеи и формирования в последующем короткой культи левого главного бронха. Для этого ассистент смещает тупфером легкое и левый главный бронх кпереди, а пищевод – кзади (рис. 7).

 

Рис. 7. Мобилизация нижнегрудного отдела трахеи и основания правого главного бронха (1 – пищеводно-бронхиальная связка; 2 – трахея; 3 – пищевод; 4 – правый главный бронх; 5 – левый главный бронх): а – рассечение элементов пищеводно-бронхиальной связки, направление показано стрелкой; б – диссекция в рыхлом слое между задней стенкой трахеи и пищеводом

Fig. 7. Mobilization of the lower thoracic part of the trachea and the base of the left main bronchus (1 – esophagobronchial ligament; 2 – trachea; 3 – esophagus; 4 – right main bronchus; 5 – left main bronchus): а – transection of the esophagobronchial ligament; б – loose tissue dissection between the posterior wall of the trachea and esophagus

 

Диссекция продолжается в направлении ствола левой легочной артерии для создания «тоннеля» между артерией и левым главным бронхом. При этом критическое значение имеют визуализация и сохранение левого возвратного гортанного нерва от инструментального и термического повреждения, в связи с чем для гемостаза в этой зоне необходимо использовать клипсы.

После завершения лимфодиссекции в аортальном окне легкое смещают кзади и выполняют широкую переднюю медиастинотомию. Циркулярно выделяют верхнюю и нижнюю легочные вены, визуализируя переднюю полуокружность левой легочной артерии. В отличие от правосторонних пневмонэктомий, слева легочная артерия чаще всего доступна для обработки без пересечения верхней легочной вены. Для ее выделения с помощью диссектора создают «тоннель», верхней стенкой которого служит нижняя полуокружность легочной артерии, а нижней – верхняя полуокружность верхней легочной вены (рис. 8).

 

Рис. 8. Создание «тоннеля» между нижней полуокружностью левой легочной артерии и верхней полуокружностью верхней легочной вены (1 – левый диафрагмальный нерв; 2 – основной ствол левой легочной артерии; 3 – левая верхняя легочная вена; 4 – дуга аорты; 5 – левый блуждающий нерв; 6 – левый возвратный гортанный нерв; 7 – левое легкое; 8 – артериовенозное пространство; 9 – межвенозное пространство): а – выделение нижней полуокружности левой легочной артерии; б – смещение клетчатки артериовенозного пространства в сторону легкого; в – выделение верхней полуокружности левой легочной артерии; г – вид передней поверхности корня левого легкого

Fig. 8. Creating space between the lower semicircle of the left pulmonary artery and upper semicircle of the left superior pulmonary vein (1 – left phrenic nerve; 2 – left pulmonary artery; 3 – left superior pulmonary vein; 4 – aortic arch; 5 – left vagus nerve; 6 – left recurrent laryngeal nerve; 7 – left lung; 8 – arteriovenous space; 9 – intervenous space): а – mobilization of the left pulmonary artery lower semicircle; б – moving of arteriovenous space tissue to the lung site; в – mobilization of the left pulmonary artery upper semicircle; г – frontal view of the hilum of the left lung

 

Для безопасного создания вышеописанного «тоннеля» рекомендуем использовать следующую технику. Вначале хирург диссектором проникает под тонкую фиброзную пластинку, покрывающую артериовенозное пространство, постепенно заводя кончик инструмента (с изгибом, направленным вниз) под легочную артерию. После этого, ощутив пульсацию и смещая край вены книзу, необходимо последовательно продвигать инструмент до передней стенки левого главного бронха. Аккуратными движениями диссектора артериовенозное пространство расширяется таким образом, чтобы жировая ткань оказалась посередине, где затем она отсекается от заворотов перикарда с помощью гармонических ножниц и смещается в сторону удаляемого легкого.

Мобилизация артериовенозного промежутка может быть выполнена с помощью приема «перпендикулярных тракций», заключающегося в симметричном разведении тканей на границе легочной артерии и верхней легочной вены скользящими движениями в направлении вдоль стенки артерии (зажимом в левой руке) и поперек, между браншами зажима (диссектором в правой руке). Аналогичным образом выделяют верхнюю полуокружность ствола левой легочной артерии, уже частично мобилизованную на этапе лимфодиссекции в аортальном окне.

В завершение циркулярного выделения левой легочной артерии за сосуд заводят эндоскопический диссектор или зажим Риваса, с помощью которых хирург, упираясь кончиком в переднюю стенку левого главного бронха, аккуратно обходит легочную артерию, постепенно поворачивая инструмент по оси против часовой стрелки. При возникновении трудностей данный этап может быть облегчен предварительным пересечением верхней легочной вены. После завершения диссекции, визуализации всех сосудистых структур и создания достаточного пространства хирург заводит сшивающий аппарат через задний нижний порт и накладывает его перпендикулярно оси легочной артерии (рис. 9). Важно, что сшивающий аппарат должен заводиться аккуратно и плавно, без резких движений и приложения усилий. Аналогичным образом прошивают и пересекают обе легочные вены (рис. 10).

 

Рис. 9. Пересечение левой легочной артерии (1 – основной ствол левой легочной артерии; 2 – левая верхняя легочная вена; 3 – левая нижняя легочная вена; 4 – межвенозное пространство; 5 – дуга аорты; 6 – культя левой легочной артерии): а – выделение задней стенки; б, в – заведение и позиционирование степлера; г – вид корня левого легкого после пересечения левой легочной артерии

Fig. 9. Transection of the left pulmonary artery (1 – left pulmonary artery; 2 – left superior pulmonary vein; 3 – left inferior pulmonary vein; 4 – intervenous space; 5 – aortic arch; 6 – stump of the left pulmonary artery): а – mobilization of the posterior wall; б, в – positioning and placement of the stapler; г – frontal view of the hilum of the left lung after pulmonary artery transection

 

Рис. 10. Пересечение легочных вен при выполнении торакоскопической пневмонэктомии слева (1 – левая верхняя легочная вена; 2 – левая нижняя легочная вена; 3 – культя левой легочной артерии; 4 – культя левой верхней легочной вены; 5 – левый главный бронх): а – пересечение левой верхней легочной вены; б – мобилизация передней стенки бронха от задней стенки перикарда; в – пересечение левой нижней легочной вены

Fig. 10. Transection of the pulmonary veins during thoracoscopic pneumectomy on the left (1 – left superior pulmonary vein; 2 – left inferior pulmonary vein; 3 – stump of the left pulmonary artery; 4 – stump of the left superior pulmonary vein; 5 – left main bronchus): а – transection of the left superior pulmonary vein; б – mobilization of the anterior surface of the left main bronchus from the posterior pericardial wall; в – transection of the left inferior pulmonary vein

 

Ключевым этапом операции является пересечение левого главного бронха. Несмотря на его большую по сравнению с правым главным бронхом длину, он располагается в ограниченном анатомическом пространстве между задней стенкой перикарда, дугой аорты и пищеводом. Для обеспечения тракции на левый главный бронх накладывают эндоскопический зажим или заводят турникет. При смещении легкого за бронх кзади или кпереди у большинства пациентов сшивающий аппарат может быть успешно заведен через задний нижний порт (рис. 11, а, б, д, е). В то же время, в зависимости от анатомических условий, допускается альтернативная техника позиционирования степлера, при которой сшивающий аппарат заводят через расширенный до 15 мм задний верхний порт и накладывают на левый главных бронх с направлением оси его рабочей части параллельно оси противоположного правого главного бронха (рис. 11, в, г).

 

Рис. 11. Пересечение левого главного бронха (1 – левый главный бронх; 2 –правый главный бронх; 3 – культя левой легочной артерии; 4 – культя левой верхней легочной вены; 5 – дуга аорты; 6 – левый блуждающий нерв; 7 – левый возвратный гортанный нерв; 8 – пищевод): а, б – заведение степлера через задний нижний порт с направлением прошивания снизу вверх; в, г – заведение степлера через задний верхний порт с направлением прошивания сверху вниз; д, е – заведение степлера через задний нижний порт с латеромедиальным направлением прошивания

Fig. 11. Transection of the left main bronchus (1 – left main bronchus; 2 – right main bronchus; 3 – stump of the left pulmonary artery; 4 – stump of the left superior pulmonary vein; 5 – aortic arch; 6 – left vagus nerve; 7 – left recurrent laryngeal nerve; 8 – esophagus): а, б – staple placement through the lower posterior thoracoport with stapling direction from the bottom to the top; в, г – staple placement through the upper posterior thoracoport with stapling direction from the top to the bottom; д, е – staple placement through the lower posterior thoracoport with latero-medial stapling direction

 

Как и при правосторонней пневмонэктомии, в завершение операции герметичность культи главного бронха проверяют с помощью интраоперационного эндоскопического исследования (рис. 12, а) и аэродинамической пробы, после чего хирург укрепляет ее интракорпоральным швом и укрывает жировым лоскутом на питающих сосудах (рис. 12, б).

 

Рис. 12. Фибробронхоскопическая (а) и видеоторакоскопическая (б) картины культи левого главного бронха (1 – манжета интубационной трубки): а – вид культи при выполнении интраоперационной бронхоскопии; б – интракорпоральный шов культи бронха

Fig. 12. Bronchoscopy (а) and thoracoscopic (б) views of the bronchial stump (1 – endotracheal tube cuff): а – intraoperative bronchoscopy view of the stump of the left main bronchus; б – intracorporeal suture of the stump of the left main bronchus

 

Результаты

Характеристика пациентов

В анализируемую выборку вошли 85 (85 %) мужчин и 15 (15 %) женщин, средний возраст которых составил 60,08 ± 7,51 года (95 % доверительный интервал 58,59–61,57). Для дальнейшего изучения пациенты были разделены на группы открытой пневмонэктомии (n = 51), торакоскопического мультипортового (n = 20) и торакоскопического однопортового доступа (n = 29). В настоящей статье приведен сравнительный анализ группы открытой пневмонэктомии и объединенной группы торакоскопической пневмонэктомии (мультипортового и однопортового доступа, n = 49). Сравниваемые группы были сопоставимы по среднему показателю индекса массы тела (26,71 и 27,05 соответственно; p = 0,639), а наиболее распространенный стаж курения в обеих группах составил 20–40 пачко-лет (31,4 и 44,9 % соответственно). Профиль сопутствующих заболеваний достоверно различался только по распространенности сахарного диабета II типа (p = 0,007) (табл. 1).

 

Таблица 1. Социально-демографические и коморбидные характеристики пациентов, n = 100

Table 1. Social, demographic and comorbid characteristics of the patients, n = 100

Характеристика Characteristic	Группа открытой пневмонэктомии Thoracotomy group	Группа торакоскопической пневмонэктомии Thoracoscopic pneumectomy group	Всего Total	p
Демографические характеристики пациентов: Demographic characteristics: мужчины, n (%) men, n (%) женщины, n (%) women, n (%) средний возраст, лет mean age, years средний индекс массы тела, кг/м2 mean body mass index, kg/m2	46 (90,2) 5 (9,8) 59,43 ± 8,09 26,71	39 (79,6) 10 (20,4) 60,76 ± 6,86 27,05	85 (85) 15 (15) 60,08 ± 7,51 26,88	0,138 0,381 0,639
Стаж курения, пачко-лет, n (%): Smoking history, pack years, n (%): отсутствует none курил ранее < 20 smoked earlier < 20 < 20 20–40 > 40	13 (25,5) 4 (7,8) 6 (11,8) 16 (31,4) 12 (23,5)	2 (4,1) 12 (24,5) 11 (22,4) 22 (44,9) 2 (4,1)	15 (15) 16 (16) 17(17) 38 (38) 14 (14)	< 0,005
Сопутствующие заболевания, n (%): Comorbidities, n (%): артериальная гипертензия arterial hypertension ишемическая болезнь сердца ischemic heart disease сахарный диабет 2-го типа type 2 diabetes mellitus фибрилляция предсердий atrial fibrillation острое нарушение мозгового кровообращения stroke постинфарктный кардиосклероз postinfarction cardiosclerosis	30 (58,8) 12 (23,5) 7 (13,7) 2 (3,9) 2 (3,9) 2 (3,9)	26 (53) 10 (20,4) 0 (0) 0 (0) 1 (2) 0 (0)	56 (56) 22 (22) 7 (7) 2 (2) 3 (3) 2 (2)	0,071 0,602 0,007 0,161 0,582 0,161

 

У преобладающего числа пациентов опухоль локализовалась в левом легком (в группе открытой пневмонэктомии у 72,5 %, торакоскопической пневмонэктомии – у 65,3 % больных; p = 0,434) и в верхней доле (47,1 и 46,9 % в группах открытой и торакоскопической пневмонэктомии соответственно; p = 0,445). Наиболее частой гистологической формой оказался плоскоклеточный рак (в группе открытой пневмонэктомии у 88,2 %, торакоскопической пневмонэктомии у 93,9 % пациентов; p = 0,354) (табл. 2).

 

Таблица 2. Топографо-морфологические характеристики опухолей пациентов, n = 100

Table 2. Topographic and morphological characteristics of the tumors, n = 100

Характеристика Characteristic	Группа открытой пневмонэктомии Thoracotomy group	Группа торакоскопической пневмонэктомии Thoracoscopic pneumectomy group	Всего Total	p
Сторона поражения, n (%): Affected side, n (%): левое легкое left lung правое легкое right lung	37 (72,5) 14 (27,5)	32 (65,3) 17 (34,7)	69 (69) 31 (31)	0,434
Локализация опухоли, n (%): Tumor location, n (%): главный бронх main bronchus верхняя доля upper lobe средняя доля middle lobe нижняя доля lower lobe	9 (17,6) 24 (47,1) 5 (9,8) 13 (25,5)	6 (12,2) 23 (46,9) 2 (4,1) 18 (36,7)	15 (15) 47 (47) 7 (7) 31 (31)	0,445
Гистологическая форма опухоли, n (%): Tumor histology, n (%): плоскоклеточный рак squamous cancer аденокарцинома adenocarcinoma аденокарцинома + типичный карциноид adenocarcinoma + typical carcinoid мелкоклеточный рак small-cell lung cancer	45 (88,2) 5 (9,8) 1 (1,8) 0 (0)	46 (93,9) 2 (4,1) 0 (0) 1 (2)	91 (91) 7 (7) 1 (1) 1 (1)	0,354

 

Анализируемые группы достоверно не различались по распространенности заболевания с преобладанием III стадии по классификации TNM (66,7 и 61,2 % в группах открытой и торакоскопической пневмонэктомии соответственно; p = 0,688). В то же время в группе открытой пневмонэктомии было значимо больше пациентов с наличием опухолевой инвазии в сосуды и смежные анатомические структуры (p < 0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Распространенность опухолевого процесса у пациентов, n = 100

Table 3. Tumor advancement in the patients, n = 100

Характеристика Characteristic	Группа открытой пневмонэктомии Thoracotomy group	Группа торакоскопической пневмонэктомии Thoracoscopic pneumectomy group	Всего Total	p
сT (TNM8), n (%): T1 T2 T3 T4	3 (5,9) 17 (33,3) 21 (41,2) 10 (19,6)	8 (16,3) 17 (34,7) 18 (36,7) 6 (12,2)	11 (11) 34 (34) 39 (39) 16 (16)	0,325
cN (TNM8), n (%): N0 N1 N2	15 (29,4) 12 (23,5) 24 (47,1)	14 (28,6) 11 (22,4) 24 (49)	29 (29) 23 (23) 48 (48)	0,981
Стадия заболевания, n (%): Stage, n (%): I II III	5 (9,8) 12 (23,5) 34 (66,7)	4 (8,2) 14 (28,6) 31 (63,2)	9 (9) 26 (26) 65 (64)	0,688
Врастание в смежные анатомические структуры, n (%): Tumor invasion, n (%): ипсилатеральная доля легкого ipsilateral lobe легочная артерия pulmonary artery легочные вены pulmonary veins легочная артерия и вена pulmonary artery and vein верхняя полая вена supoerior vena cava перикард pericardium блуждающий или диафрагмальный нерв vagus or phrenic nerve	6 (11,8) 16 (31,4) 2 (3,9) 5 (9,8) 2 (3,9) 15 (29,4) 15 (29,4)	3 (6,1) 3 (6,1) 1 (2) 0 (0) 0 (0) 1 (2) 4 (8,2)	9 (9) 19 (19) 3 (3) 5 (5) 2 (2) 16 (16) 19 (19)	0,324 0,005 0,005 0,005 0,005 0,001 0,007

 

Непосредственные результаты

Мы провели сравнительную оценку влияния хирургического доступа на длительность операции, объем кровопотери, количество удаленных лимфатических узлов и частоту R0-резекций. Медиана длительности операции в обеих группах составила 200 мин (p = 0,617). Средняя длительность вмешательства в группах открытой и торакоскопической пневмонэктомии статистически значимо не различалась и составила 210,9 и 211,9 мин соответственно (p = 0,939). Сторона поражения также не оказывала значимого влияния на данный показатель (p = 0,312), а его средние значения в группах составили 205,81 и 227,19 мин при левосторонних и 224,64 и 183,24 мин при правосторонних вмешательствах соответственно. В свою очередь, анализ медианы длительности вмешательства показал, что применение малоинвазивного доступа при пневмонэктомиях справа ассоциировалось с достоверным снижением данного показателя с 225 до 165 мин (p = 0,012), а при левосторонних операциях значимо не влияло на него (190 и 205 мин; p = 0,31).

В то же время анализ показал значимо меньший объем кровопотери (p = 0,001) и большую длительность операции (p = 0,002) в подгруппе мультипортового доступа (кровопотеря 0–100 мл у 70 % больных; длительность операции 250 и 248,06 мин справа и слева соответственно) по сравнению с показателями в подгруппе однопортового доступа (кровопотеря 250–500 мл у 48,3 % больных; длительность операции 174,33 мин справа и 200,36 мин слева). Между сравниваемыми группами отсутствовали статистически значимые различия как по среднему количеству удаляемых лимфатических узлов (22,27 в группе открытой и 19,08 в группе торакоскопической пневмонэктомии; p = 0,06), так и по частоте R0-резекций (94,1 и 100 % соответственно; p = 0,226) (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты операций, n = 100

Table 4. Outcomes of the surgeries, n = 100

Характеристика Characteristic	Группа открытой пневмонэктомии Thoracotomy group	Группа торакоскопической пневмонэктомии Thoracoscopic pneumectomy group	Всего Total	p
Медиана длительности операции, мин (мин.–макс.): Median operative time, min (min–max): при пневмонэктомии справа right pneumonectomy при пневмонэктомии слева left pneumonectomy	225 (145–375) 190 (130–380)	165 (110–300) 205 (95–400)	– –	0,012 0,31
Объем кровопотери, мл, n (%): Blood loss volume, mL, n (%): 0–100 100–250 250–500 > 500	29 (56,9) 10 (19,6) 0 (0) 12 (23,5)	14 (28,6) 7 (14,3) 15 (30,6) 13 (26,5)	43 (43) 17 (17) 24 (24) 1 (1)	0,001
Среднее количество удаленных лимфатических узлов: Mean number of resected lymph nodes: всего total N1 N2	22,27 12,12 9,96	19,08 8,04 11,10	41,35 20,16 21,06	0,06 0,001 0,288
Края резекции, n (%): Resection margins, n (%): R0 R1 (бронх) R1 (bronchus) R1 (сосуды) R1 (vessels)	48 (94,1) 2 (3,9) 1 (2)	49 (100) 0 (0) 0 (0)	97 (97) 2 (2) 1 (1)	0,226

 

Раздельный анализ группы торакоскопической пневмонэктомии показал, что многопортовый доступ ассоциируется со значимо большим количеством удаленных лимфатических узлов по сравнению с однопортовым (24,85 против 17,05; p < 0,005), но не отличается по данному показателю от группы открытой пневмонэктомии (24,85 против 22,27; p = 0,295) (табл. 5).

 

Таблица 5. Среднее количество удаленных лимфатических узлов в группе открытой пневмонэктомии и подгруппах многопортового и однопортового доступов

Table 5. Mean number of dissected lymph nodes in the thoracotomy group, multiport and uniport subgroups

Характеристика Characteristic	Группа открытой пневмонэктомии Thoracotomy group	Подгруппа мультипортового доступа Multiport subgroup	Подгруппа однопортового доступа Uniport subgroup	p
Всего Total N1 N2	22,27 12,12 9,96	24,85 13,10 11,90	17,05 5,55 10,55	0,295 (мультипортовый доступ/открытая пневмонэктомия) (multiport access/thoracotomy) 0,001 (мультипортовый/однопортовый доступ) (multiport/uniport access) 0,001 (однопортовый доступ/открытая пневмонэктомия) (uniport access/thoracotomy)

 

Выявлено, что применение малоинвазивного доступа ассоциируется с уменьшением средней длительности послеоперационного стационарного лечения до 11,47 сут по сравнению с 15,16 сут в группе открытой пневмонэктомии, однако различия не достигли статистической значимости (p = 0,086). В то же время отмечено достоверное уменьшение данного показателя в группе торакоскопической пневмонэктомии по сравнению с таковым в группе открытой пневмонэктомии на 2,84 сут (p = 0,026). Средняя длительность стационарного лечения между подгруппами торакоскопического многопортового и однопортового доступа значимо не различалась (p = 0,851). Кроме того, применение малоинвазивного подхода достоверно снижало среднюю продолжительность применения наркотических обезболивающих препаратов – до 3,21 сут по сравнению с 4,73 в группе открытой пневмонэктомии (p = 0,001). Статистически значимых различий по данному показателю между подгруппами многопортового и однопортового доступа не выявлено (p = 0,140).

Обсуждение

Появление торакоскопического доступа – результат эволюции хирургических методов, он активно применяется в лечении рака легкого при выполнении анатомических резекций. Подобный подход обеспечивает сохранение необходимого качества корневой и медиастинальной лимфодиссекции, а также уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и сокращает срок стационарного лечения.

Представленные результаты наглядно демонстрируют, что торакоскопический доступ может быть успешно адаптирован даже для выполнения пневмонэктомии. При этом непосредственные результаты хирургического лечения не уступают таковым при открытых вмешательствах.

Полученные нами данные соотносятся с результатами ранее опубликованных работ. В исследовании J. Luo и соавт. среднее количество удаленных лимфатических узлов в группах торакоскопического и торакотомного (открытого) доступа составило соответственно 17,7 и 17,0 (p = 0,362) [6], а в работе M. Hennon и соавт. – 17,1 и 16,1 (p = 0,034) [9]. Более того, наш опыт показывает, что отработанная техника диссекции с использованием оптического увеличения обеспечивает удаление большего числа лимфатических узлов по сравнению с конвенциональными открытыми вмешательствами (24,85 против 22,07 соответственно). Частота R0-резекций также не коррелировала с выбором операционного доступа ни в одной из актуальных работ, что в сочетании с удовлетворительным качеством лимфодиссекции позволяет признать равную эффективность торакоскопического и открытого доступов при выполнении пневмонэктомии.

Ограничением настоящего исследования является невозможность прямого сравнения методик мульти-портового и однопортового доступов, относящихся к разным хирургическим школам и имеющих ряд технических расхождений при выполнении малоинвазивной пневмонэктомии. Так, результаты крупного метаанализа C. Harris и соавт., включившего 1850 пациентов, показали полное отсутствие достоверных различий по качеству лимфодиссекции в группах многопортового и однопортового торакоскопических доступов, а среднее количество удаленных лимфатических узлов в некоторых включенных исследованиях превышало 20–25 [10].

Заключение

Сегодня малоинвазивный доступ – полноправная альтернатива открытому при выполнении вмешательств практически любого объема. Основными противопоказаниями к его применению при пневмонэктомии являются переход опухоли на проксимальные отделы главных бронхов или бифуркацию трахеи, ограничивающий возможности применения сшивающих аппаратов, инвазивный рост опухоли с вовлечением крупных сосудов или структур средостения, а также выраженное метастатическое поражение лимфатических узлов с формированием крупных конгломератов.

Представленный и проанализированный в нашем исследовании опыт демонстрирует, что торакоскопический доступ при пневмонэктомии не уступает открытым вмешательствам по непосредственным результатам лечения, ускоряет послеоперационное восстановление больных и уменьшает интенсивность болевого синдрома. В то же время общемировые тенденции по сокращению числа пневмонэктомий подчеркивают, что у большого числа пациентов объем резекции может быть эффективно уменьшен за счет применения бронхо- и ангиопластического компонентов, а сама пневмонэктомия (особенно в торакоскопическом варианте) должна предлагаться только тщательно отобранным пациентам без выраженной опухолевой инвазии в сосуды или структуры средостения.

Таким образом, в тех случаях, когда пневмонэктомия является единственной опцией радикального хирургического лечения, а степень местной распространенности процесса не ограничивает возможности видеоторакоскопии, применение малоинвазивного доступа представляется полноценной альтернативой торакотомии и при наличии технических и кадровых возможностей может быть рекомендовано к широкому применению.

About the authors

I. M. Borovkov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: dr.borovkov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-2017-8047
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

D. D. Sekhniaidze

Moscow City Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department

Email: dr.borovkov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8859-8809

Russian Federation, 27 Istra, Moscow Region, 143515

I. V. Eltsov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: dr.borovkov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-2027-2404
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

V. E. Bugaev

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: dr.borovkov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-2410-7801
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522

P. V. Kononets

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: dr.borovkov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-4744-6141

Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115522; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow, 119048

References

Supplementary files