Efficacy of endoscopic mucosal resection of colorectal laterally spreading tumors

Full Text

Введение

Латерально стелющиеся образования (ЛСО) толстой кишки представляют собой большие и относительно плоские новообразования > 10 мм в диаметре, растущие в латеральном направлении по отношению к стенке кишечника [1]. Данный тип образований относится к классу неполипоидных колоректальных неоплазий. Вероятность малигнизации у ЛСО выше, чем у полипоидных аденом, – 20,9–33,8 % [2].

Латерально стелющиеся образования впервые описаны S. Kudo в 1993 г., который также проанализировал наиболее эффективные способы удаления раннего колоректального рака с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки (endoscopic mucosal resection, EMR) [3].

Согласно Парижской классификации опухолевых поражений ЛСО делят на гранулярный тип (гЛСО), включающий гомогенный гранулярный и нодулярный смешанный типы, негранулярный тип (нгЛСО), включающий плосковозвышенный негранулярный тип, а также негранулярный тип с псевдодепрессией.

Основную роль в диагностике и лечении ЛСО играет эндоскопия, которая позволяет не только выявить стелющиеся образования, но и выполнить их резекцию с помощью минимально инвазивных технологий и избежать объемных оперативных вмешательств, так как для неоплазий данного типа нехарактерны инвазии в подслизистый слой [4].

Цель нашего исследования – изучение эффективности применения метода EMR, который является одним из наиболее распространенных способов эндоскопических резекций неоплазий при ЛСО толстой кишки.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ всех случаев удалений ЛСО методом EMR, выполненных в Оренбургской областной клинической больнице № 2 за 2020–2023 гг.

Все эндоскопические резекции проводили в условиях стационара областного колопроктологического центра в плановом порядке после выявления ЛСО на первичной колоноскопии, которую выполняли в рамках программы скрининга колоректального рака в различных медицинских учреждениях Оренбургской области. Обнаруженные ЛСО подвергали щипцовой биопсии с последующим гистологическим исследованием. Образования удаляли при условии гистологически подтвержденной дисплазии низкой или высокой степени. Все пациенты были осмотрены врачом-колопроктологом, обследованы амбулаторно с рекомендациями по подготовке к оперативному вмешательству. Подготовку пациентов проводили по стандартной двухэтапной схеме препаратами Фортранс^® или Эзиклен^®. Качество подготовки к вмешательству оценивали по Бостонской шкале. Все оперативные вмешательства осуществляли по методу EMR петлей различного диаметра с использованием электрокоагуляции единым блоком (en bloc) либо пофрагментарно (piece meal EMR, pEMR). Образования удаляли в пределах видимых здоровых тканей. При всех вмешательствах использовали дистальный колпачок. Перед резекцией всем пациентам выполняли подслизистую инъекцию 0,9 % раствора NaCl c индигокармином. В качестве оборудования использовали видеоколоноскопы Olympus CFQ170L с видеосистемой CV-170, электрохирургический генератор ESG 300.

В процессе проведения оперативных вмешательств выполняли макроскопическую оценку образований согласно Парижской классификации опухолевых поражений. Резецированные новообразования отправляли на гистологический анализ.

Критерии включения в исследование: подтвержденный во время вмешательства диагноз ЛСО (эпителиальные образования размером > 10 мм с латеральным ростом вдоль стенки кишки, преобладающим над вертикальным), отсутствие малигнизации по данным гистологического исследования.

Критерии исключения: отсутствие ЛСО по результатам колоноскопии, гистологически верифицированная при первичной скрининговой колоноскопии аденокарцинома.

Результаты

В рамках исследования проанализированы 1762 случая EMR толстой кишки, ЛСО выявлены в 102 (5,8 %) случаях, а удаление данных образований выполнено в 99 (5,61 %) случаях у 87 пациентов (рис. 1). У 1 (0,98 %) пациента от эндоскопической резекции решено отказаться в пользу правосторонней гемиколэктомии ввиду высокого риска перфорации стенки кишки. В 2 (1,96 %) случаях образование не удалено из-за технических трудностей – плохой подготовки пациента к исследованию. Средний возраст больных составил 64 года. Средний размер выявленных неоплазий – 2,6 ± 0,3 см. Основные локализации удаленных новообразований: восходящая ободочная кишка – 26 (26,3 %) случаев, купол слепой кишки – 21 (21,2 %) случай, сигмовидная кишка – 19 (19,2 %) случаев, другие (поперечно-ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки) – 33 (33,3 %) случая.

 

Рис. 1. Количество проведенных эндоскопических резекций латерально стелющихся образований толстой кишки в 2020–2023 гг.

Fig. 1. The number of endoscopic mucosal resections of colorectal laterally spreading tumors performed by in 2020–2023

 

Все эндоскопически удаленные ЛСО распределяли согласно Парижской классификации опухолевых поражений на гЛСО и нгЛСО (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика эндоскопически удаленных латерально стелющихся новообразований, n = 99

Table 1. Characteristics of endoscopically removed laterally spreading tumors, n = 99

Характеристика Characteristic	Гранулярные латерально стелющиеся образования, n (%) Granular laterally spreading tumors, n (%)	Негранулярные латерально стелющиеся образования, n (%) Non-granular laterally spreading tumors, n (%)	p
Всего случаев Total	76 (76,8)	23 (23,2)	–
Всего пациентов Total number of patients	68 (78,0)	19 (22,0)	–
Возраст, лет: Age, years: ≤ 65 > 65	27 (31,0) 41 (47,1)	6 (6,9) 13 (15)	0,04
Пол: Gender: мужской male женский female	35 (40,3) 33 (37,9)	8 (9,2) 11 (12,6)	0,03
Локализация: Location: правая половина right colon левая половина left colon	46 (46,4) 30 (30,3)	15 (14,7) 8 (7,8)	0,05
Размер, см: Size, cm: ≤ 3,0 > 3,0	51 (50,0) 25 (25,2)	19 (18,6) 4 (3,9)	0,04
Гистологическая характеристика: Histological characteristics: аденома adenoma аденома с микроочагами аденокарциномы adenoma with microscopic focus of adenocarcinoma	75 (79,8) 1 (1,0)	19 (19,2) 4 (4,0)	0,26
Метод удаления: Method of resection: единым блоком en bloc другие методы other methods	15 (15,15) 61 (61,61)	8 (8,08) 15 (15,15)	0,1
Наличие других новообразований: Presence of other neoplasms: есть present нет absent	30 (30,3) 47 (47,4)	12 (12,1) 10 (10,1)	0,1

 

Основными обнаруженными гистологическими структурами были ворсинчатая, тубулярная и тубуловорсинчатая аденома, а также аденомы с фокусами аденокарциномы (табл. 2). В 8 (7,5 %) случаях биопсия обнаруженного новообразования не выполнена из-за недостаточной подготовки пациента (3–5 баллов по шкале Бостон), так как найти и извлечь препарат в содержимом кишечника для последующего гистологического исследования не удалось.

 

Таблица 2. Макроскопическая и морфологическая (согласно Парижской классификации) характеристики выявленных латерально стелющихся образований, n = 102

Table 2. Macroscopic and morphological (per the Paris classification) characteristics of the identified laterally spreading tumors, n = 102

Гистологическая характеристика Histological characteristic	Гомогенные гранулярные латерально стелющиеся образования, n (%) Homogenous granular laterally spreading tumors, n (%)	Смешанные гранулярные латерально стелющиеся образования, n (%) Mixed granular laterally spreading tumors, n (%)	Негранулярные латерально стелющиеся образования, n (%) Non-granular laterally spreading tumors, n (%)	Всего, n (%) Total, n (%)
Ворсинчатая аденома Villous adenoma	5 (4,9)	19 (18,6)	7 (6,9)	31 (30,4)
Тубулярная аденома Tubular adenoma	6 (5,9)	13 (12,7)	5 (4,9)	24 (23,5)
Тубуловорсинчатая аденома Tubulovillous adenoma	16 (15,7)	12 (11,7)	6 (5,9)	34 (33,3)
Аденома с микроочагами аденокарциномы Adenoma with microscopic focuses of adenocarcinoma	0	1 (0,98)	4 (3,9)	5 (4,9)
Препарат не извлечен The specimen wasn’t removed	3 (2,9)	4 (3,9)	1 (0,98)	8 (7,8)
Всего Total	30 (29,5)	49 (48,0)	23 (22,6)	102 (100)

 

Среди 5 обнаруженных аденом с фокусами микроаденокарциномы 4 (80 %), представляющие собой нгЛСО, находились в ректосигмоидном отделе, 1 (20 %), смешанного типа, – в периаппендикулярной области. Средний размер удаленных новообразований с фокусами аденокарциномы составил 3,0 ± 0,4 см.

В 52 (50,9 %) случаях при вмешательстве по поводу ЛСО обнаружены другие, полипоидные неоплазии, которые были удалены совместно с ЛСО.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки en bloc проведена в 23 (23,2 %) случаях. Чаще применяли pEMR – в 76 (76,8 %) случаях. Основным показанием к проведению пофрагментарной резекции являлся размер новообразования > 30 мм. Также pEMR выполняли при сложной локализации образования, так как из-за характерного продольного роста вдоль стенки кишки удаление его en bloc диатермической петлей в пределах здоровых тканей в таком случае часто не представляется возможным.

В 38 (38,4 %) случаях с целью обеспечения гемостаза и профилактики кровотечений в послеоперационном периоде выполняли аргоновую коагуляцию раневой поверхности и наложение эндоскопических клипс для укрытия дефекта.

Во время проведения исследования зафиксировано 4 (4,04 %) случая осложнений эндоскопической резекции ЛСО, из них 3 (3,03 %) – кровотечения, возникшие в 1-е сутки после операции и остановленные при помощи эндоскопического гемостаза. В 1 (1,01 %) случае возникла перфорация стенки не вовлеченного в процесс и расположенного рядом с ЛСО дивертикула, пациенту проведено оперативное вмешательство в объеме резекции сигмовидной кишки. Все указанные осложнения произошли в результате pEMR крупных (> 30 мм) ЛСО с локализацией в ректосигмоидном отделе.

Летальность после удаления латерально стелющихся неоплазий отсутствовала.

Средняя длительность операции составила 36 ± 4 мин. Длительность вмешательства зависела от размеров образований, их количества, локализации, а также качества подготовки пациента.

Средняя продолжительность госпитализации составила 5 ± 1 день и зависела от следующих факторов: общее состояние пациента, характеристика удаленного новообразования, наличие или отсутствие технических трудностей и осложнений при выполнении вмешательства. В послеоперационном периоде пациентам с ЛСО > 30 мм для профилактики осложнений назначали антибактериальную терапию.

Для изучения эффективности выполненных вмешательств проведено повторное обследование 49 (49,5 %) прооперированных пациентов. В 6 (12,2 %) случаях в области послеоперационного рубца обнаружена резидуальная ткань, удаленная эндоскопически с помощью «горячей» петли en bloc (рис. 2). Во всех указанных случаях резидуальная ткань удалена методом pEMR.

 

Рис. 2. Контрольная колоноскопия пациента через 4 мес после эндоскопической резекции латерально стелющейся опухоли: a – резидуальное образование толстой кишки, удалено тем же способом en bloc; б – послеоперационный рубец на месте удаленного резидуального образования

Fig. 2. Control colonoscopy of a patient 4 months after endoscopic resection of laterally spreading tumor: a – residual colon neoplasm, resected the same way en bloc; б – postoperative scar at the site of the residual lesion

 

Обсуждение

С каждым годом в Оренбургской области наблюдается увеличение числа пациентов, обращающихся за оперативным лечением по поводу выявленных ЛСО, что объясняется успешной программой скрининговой колоноскопии. Данный факт диктует необходимость развития и освоения новых методов органосохраняющих эндоскопических резекций этих новообразований. Долгосрочные результаты сравнения эндоскопических и хирургических методов резекции, включающие вероятность рецидива и показатели выживаемости, сходны [5–7]. По сравнению с хирургическими эндоскопические методы имеют низкий риск осложнений, реабилитация пациентов происходит быстрее [5, 8, 9].

Согласно данным нашего анализа, начиная с 2020 г. в врачи области нарабатывают опыт выполнения эндоскопических резекций ЛСО. Снижение количества выполненных резекций в 2021–2022 гг. (см. рис. 1) связано с приостановкой оказания плановой помощи в колопроктологическом центре из-за пандемии COVID-19.

Тактика лечения ЛСО зависит от ряда факторов – диаметра новообразования, его гистологической характеристики, а также глубины инвазии. Успешность эндоскопического удаления ЛСО обусловлена низким риском подслизистой инвазии, являющейся одним из основных противопоказаний к эндоскопическим методам лечения новообразований [5]. Так, EMR en bloc показана при размерах образования < 20 мм в диаметре и глубине подслизистой инвазии < 1000 мкм (поверхностная подслизистая инвазия, или T1a) [5, 6].

Для выбора метода эндоскопической резекции ЛСО важно на предоперационном этапе знать морфологическую и гистологическую характеристику образования, а также его локализацию. Данные разных авторов демонстрируют, что существуют наиболее характерные локализации и гистологические подтипы основных морфологических типов ЛСО [1, 2, 10].

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее часто встречающимся морфологическим типом ЛСО является гранулярный с преобладающей локализацией в правых отделах толстой кишки (см. табл. 1).

Бóльшая часть (19,6 %) выявленных ЛСО с диаметром > 30 мм были гранулярного (смешанного) типа, основная локализация крупных ЛСО (10,7 %) – левая половина толстой кишки (преимущественно ректосигмоидный отдел). Среди нгЛСО также преобладала локализация в правой половине толстой кишки (17,6 %). Полученные морфологические характеристики ЛСО соответствуют данным других авторов [10].

Также бóльшая часть (68 %) всех обнаруженных ЛСО имели размер < 3,0 см (p = 0,04), позволивший провести их удаление с помощью EMR во время одного вмешательства.

Использование эндоскопических методов резекции делает возможным минимально инвазивное внутрипросветное удаление ЛСО, проведенное в данном исследовании в 96 % случаев.

По результатам, полученным X. W. Hao и соавт., малигнизация более характерна для нгЛСО, расположенных в ректосигмоидном отделе, что подтверждается данными нашего исследования (80 % выявленных новообразований с очагами аденокарциномы располагались в ректосигмоидном отделе толстой кишки). Согласно данным X. W. Hao и соавт., основными предикторами подслизистой инвазии новообразования, а следовательно, и эндоскопической нерезектабельности являлись нгЛСО с псевдодепрессией размерами > 2 см, отсутствие лифтинга и локализация в ректосигмоидном отделе толстой кишки [5].

Одно из основных ограничений применения эндоскопии для резекции крупных ЛСО – риск рецидивирования. Для его снижения предпочтительным методом удаления новообразований служит en bloc-резекция. По данным метаанализа P. Russo и соавт., вероятность такой резекции намного выше при эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD), чем при EMR. Сравнивая ESD и EMR, авторы пришли к заключению, что ESD позволяет провести en bloc-удаление образования при любых его размерах, тогда как при применении EMR диаметр новообразования являлся одним из основных ограничивающих факторов. Очевидно, что вероятность рецидивирования после EMR гораздо выше, чем после ESD, особенно для крупных (> 30 мм) образований [11].

Таким образом, основной критерий успешно проведенной эндоскопической резекции – ее радикальность. Согласно данным метаанализа H. H. L. Wu и соавт., риск рецидивирования при выполнении pEMR в отношении ЛСО > 20 мм составляет 22 % и выше. Однако обнаруженные авторами рецидивные образования имели небольшой размер и были удалены эндоскопически без технических сложностей [12].

Эндоскопическая резекция невыполнима и противопоказана при подслизистой инвазии образований, из-за чего в их отношении необходимо применять хирургические методы лечения. На основании данных разных авторов, гЛСО возможно резецировать методом pEMR, так как они не имеют тенденции к подслизистой инвазии [1, 2]. При обнаружении нгЛСО с псевдодепрессией в настоящее время рекомендовано применять ESD, поскольку такие образования имеют высокий риск подслизистой инвазии [1].

Несмотря на то что большинство колоректальных поверхностных образований могут быть удалены с помощью EMR, ESD должна рассматриваться как метод выбора для колоректальных неоплазий с высоким риском ограниченной подслизистой инвазии (предикторами такого риска считаются депрессия образования или негранулярная поверхность с неровными контурами, чаще среди новообразований > 20 мм в диаметре) [11]. Фрагментарная EMR связана со значительными рисками локального рецидивирования (10–23,5 %) по сравнению с EMR en bloc, для которой этот показатель равен 0–9,1 %, 0–3 % – для ESD [9]. Согласно данным J. Liu и соавт., при ESD резекция en bloc достигается чаще по сравнению с EMR (89,2 % против 66,8 % соответственно), то же относится и к возможности получения отрицательных краев резекции (84,6 % против 74,8 % соответственно). Частота развития кровотечения при ESD ниже (3,1 % против 10,4 % соответственно) [13].

Развитие метода ESD в эндоскопии и его внедрение в рутинную практику позволяют проводить удаление новообразований больших размеров без риска рецидивирования [2]. Однако, несмотря на множество очевидных плюсов ESD, EMR в настоящее время не теряет своей актуальности из-за гораздо меньшей стоимости и технической простоты, кроме того, этим методом владеет намного больше врачей-эндоскопистов. При EMR врачи-эндоскописты в нашем исследовании придерживались основных принципов метода, к которым относятся предварительная разметка границ образования, резекция в пределах здоровых тканей, подслизистая инъекция индигокармина, использование петель различного диаметра и формы, благодаря чему нам удалось свести частоту рецидивов образований к минимальной. При повторном исследовании прооперированных пациентов основными признаками рецидивирования являлись небольшие эпителиальные неоплазии, расположенные по краю рубца. Все рецидивные новообразования также удалены EMR en bloc без технических трудностей.

Однако развитие современных технологий диктует необходимость освоения новых методик эндоскопических резекций в медицинских учреждениях области. По полученным нами данным, при применении только метода EMR по отношению к ЛСО разных размеров, которые технически удалось удалить только фрагментарно (доля применения пофрагментарной и фрагментарной резекций составила 76,3 %), рецидив возник в 13 (13 %) случаях. Высокая доля рецидивных новообразований после применения EMR доказывает необходимость освоения метода ESD в клинической практике региона.

Основными ограничениями исследования являются: одноцентровый дизайн с небольшой выборкой пациентов, связанной с наработкой опыта резекций колоректальных ЛСО, особенно крупных размеров, а также отсутствие опыта применения ESD при ЛСО в регионе. Также на данный момент нам не удалось провести повторное исследование на наличие рецидивных новообразований всех прооперированных пациентов.

Заключение

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является одним из основных доступных методов удаления ЛСО толстой кишки, предотвращающих их малигнизацию. Кроме того, EMR технически проще, чем ESD, что способствует более широкому распространению данного метода среди врачей-эндоскопистов в центрах различного уровня.

About the authors

R. R. Faizulina

N.I. Pirogov Orenburg City Clinical Hospital; Orenburg State Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: christinataranets@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0313-5504
Russian Federation, 140B Pobedy Prospekt, Orenburg, 460048; 6 Sovetskaya St., Orenburg, 460000

O. B. Nuzova

Orenburg State Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: christinataranets@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4803-4157
Russian Federation, 6 Sovetskaya St., Orenburg, 460000

K. O. Taranets

Orenburg State Medical University, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: christinataranets@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-6850-5467
Russian Federation, 6 Sovetskaya St., Orenburg, 460000

References

Supplementary files